si impegna
a corrispondere la retta mensile entro il giorno 5 di ciascun mese essendo informato/a e consapevole dell ’attuale ammontare della retta (come riportate nella scheda allegato A);
a corrispondere i successivi adeguamenti (maggiorazioni o diminuzioni) delle rette deliberati dall’Amministrazione e/o disposti dal competente Municipio, che dovessero intervenire durante tutto il periodo di permanenza in Istituto anche a seguito delle mutate condizioni da autosufficienza a parziale autosufficienza dell’ospite;
a costituire un deposito cauzionale infruttifero, versando presso la Tesoreria dell’Istituto, al momento dell’ammissione presso la Casa di Riposo, di un ammontare pari a n. 2 (due) mensilità.
a lasciare o a far lasciare all’ospite la Casa di Riposo in caso di morosità nel pagamento della retta per oltre due mesi o in caso di inadempienza delle obbligazioni assunte;
a lasciare o far lasciare all’ospite la Casa di Riposo in caso di ricovero ospedaliero superiore a 2 (due) mesi;
al pagamento della retta mensile, ovvero accreditare la propria pensione presso la Tesoreria dell’Istituto Romano di San Michele – presente all’interno del comprensorio istituzionale di Piazzale Antonio Tosti n. 4;
d) di essere a conoscenza che l’ammissione è subordinata ad un periodo di prova di mesi 2, trascorsi i quali, se l’ospite non risulterà idoneo ne conseguirà che:
– il firmatario della dichiarazione di assunzione di responsabilità sarà tenuto a riprendere l’ospite e ricondurlo presso il suo domicilio.
e) per gli ospiti i quali non hanno un referente firmatario della dichiarazione di responsabilità , si provvederà da parte dell’Istituto alle dimissioni dell’ospite;
f) di essere a conoscenza che, in caso di ritardato pagamento della retta, l’Istituto applicherà un interesse di mora pari al tasso legale;
g) di essere a conoscenza che nella eventualità in cui l’ospite venga dimesso e dovesse ritardare l’uscita dall’Istituto sarà dovuta una penale giornaliera pari al doppio della retta.
h) di essere a conoscenza che il posto letto presso la Casa di Riposo viene conservato in caso di ricovero ospedaliero per 2 (due) mesi.
Trascorso tale periodo si darà luogo alle dimissioni d’ufficio senza altro preavviso.
i) di autorizzare l’accredito della pensione presso la Tesoreria dell’Istituto e delegare per il prelievo diretto della retta.
Si allega alla presente dichiarazione i seguenti documenti in fotocopia:
1. Documento di riconoscimento;
2. Certificato di pensione (mod. INPS “O bis M” e CU D o equipollente
documento rilasciato da altro Ente),
3. Libretto sanitario/tessera sanitaria;
4. Codice fiscale;
5. Questionario sanitario (a cura del medico di base) allegato A alla domanda di
ammissione;
6. Certificato attestante l’esenzione da malattie infettive (a cura del medico di
base) allegato alla domanda di ammissione;
7. Dichiarazione di assunzione di responsabilità da parte di un familiare o
referente e relativa certificazione reddituale – allegato B
8.Test cutaneo alla tubercolina (se positivo, anche RX torace)
9.T P H A
10.H B s A G
11.H C V
12.Esami del sangue recenti o pregressi
13.Elettrocardiogramma con visita cardiologia recente.
Il sottoscritto è consapevole:
– che tutta la documentazione sanitaria esibita dovrà essere visionata in sede di visita dal Medico Geriatra della Casa di Riposo,
– che sulla base della propria valutazione multidimensionale il Medico Geriatra della Casa di Riposo esprimerà un giudizio sanitario vincolante sull’idoneità all’ingresso dell’anziano in Casa di Riposo
L’Istituto si riserva altresì la facoltà di richiedere ulteriore documentazione economico-patrimoniale dei familiari tenuti per legge al suo mantenimento ex art. 433 C.C.sgg.
Informativa ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 196/200 3
Tutti i dati personali raccolti da ll ’Istituto Romano di San Michele sono trattati conservati ai sensi e per gli eff etti del Decreto Legislativo del 30 giugno 2003 ed esclusivamente per fini gestionali e amministrativi. Tali dati potranno comprendere anche alcun i dati sensibili qualora ciò risulti strettamente necessario ai fini dell’espletamento di attività ordinarie o straordinarie dell’Istituto o per collaborazioni di diversa natura. L’Istituto Romano di San Michele conserverà i Suoi dati e li tratterà esclusivamente per gli scopi sopra citati. Il trattamento dei Suoi dati persona li sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti.
Con la sottoscrizione della presente Lei dichiara di aver letto e compreso quanto precede e presta il Suo consenso alle comunicazioni e ai trattamenti relativi ai dati personali (inclusi eventuali dati sensibili) che La riguardano, secondo quanto indicato sopra.
